אישור הורים והצהרת בריאות
פרטים אישיים של החניך             הקלד את תעודת הזהות של החניך והמתן...

תעודת זהות*
שם פרטי*
שם משפחה*
מין*
מחנה*
שכבה*
סלולר חניך
טלפון בבית*
e-mail
יישוב מגורים*
רחוב
בית/דירה
מיקוד
בית ספר*
כיתה (לדוגמא : ו'2)*
אוכל*
תאריך לידה*
ארץ לידה*
מידת חולצה*
קופת חולים*

פרטי ההורים
הורה 1
שם פרטי*
שם משפחה*
כתובת מייל*
סלולר*
טלפון בעבודה
הורה 2
שם פרטי
שם משפחה
כתובת מייל
סלולר
טלפון בעבודה

הצהרת בריאות
יש לבני/ ביתי מגבלה בריאותית/ רפואית המונעת השתתפות חלקית בפעילויות הבאות: פעילות גופנית/ טיולים/ פעילות אחרת .
תאר כאן את המגבלה:
יש לבני/ בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אלרגיה, אפילפסיה וכו').
פרט/י את בעיית הבריאות ודרכי הטיפול:
בני/ בתי נוטל/ת תרופות באופן קבוע.
פרט/י אילו תרופות:
לבני/ בתי יש רגישויות למזון או תרופות.
פרט/י את הרגישויות:
יש לבני/ בתי בעיה בריאותית אחרת.
פרט/י את בעיית הבריאות ודרכי הטיפול:

אישורים נוספים
אני מסכים/ה שחובש ייתן לבני/ בתי תרופות שאינן מצריכות מרשם רופא.
בני/בתי יודע/ת לשחות.
אני מאשר/ת לפרסם תמונות של בני/ בתי באתר האינטרנט ובפרסומי התנועה.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בפעילות היוצאת מסביבת המחנה ואינה דורשת הסעה או נסיעה בתחבורה ציבורית, מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בפעילות הכוללת מתנפחים/ באולינג/ סנוקר/ קולנוע/ חדר בריחה, מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בפעילות בתוך שטח יישוב בארץ (לא טיול), ללא לילה, מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפילות.
אני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות בלילה במחנה בו החניך/ה חבר/ה (אחרי השעה 22:00 או כולל לינה), מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בהתרמה או השתתפות החניך/ה בסיקור תקשורתי או פעילות פוליטית/ ציבורית (כולל הפגנות), מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בסמינר של לילה אחד או שניים במבנה סגור בארץ בתהליך ההכנה למסע לפולין (י"א), מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.
אני מאשר/ת לבני/ בתי להשתתף בסמינר של לילה אחד או שניים במבנה סגור בארץ בתהליך ההכנה לש"ש (י"ב), מותנה ביידוע במסרון עד 3 ימים לפני קיום הפעילות.


הנני מאשר/ת לבני/ביתי לקחת חלק בפעילות השוטפת של שנת הפעילות תש"פ 2019-20 בפעילות תנועת הנוער המחנות העולים, הכוללת בין היתר בישול והדלקת מדורה.

הנני מצהיר/ה שהעברתי בזאת לתנועת המחנות העולים את כל הפרטים הרפואיים הרלוונטיים לפעילות בני/בתי בתנועה , והם נכונים למועד זה. כמו כן אני מתחייב/ת לעדכן את תנועת המחנות העולים על כל שינוי במצבו/ה הבריאותי, כפי שנדרש על פי חוזר מנכ''ל משרד החינוך.